متقاضى بيمه پس از پركردن فرم پيشنهاد بيمه، با امضاء عبارتى در انتهاى اين فرم، گواهى مى‏كند كه پرسش‏هاى آن در زمينه خطرهاى مورد نظر براى بيمه را درست پاسخ داده است و قبول مى‏كند كه بيمه‏گر مفاد فرم پيشنهاد بيمه را اساس صدور بيمه‏نامه قرار دهد. نگاه كنيد به فرم پيشنهاد بيمه در صفحات 68 و 69. مفاد اين فرم و عبارت، اساس قرارداد بيمه محسوب مى‏شود. به‏اين‏ترتيب، در صورت اشتباه بودن پاسخ‏هاى بيمه‏گذار، بيمه‏گر حق احتراز از اجراى تعهدات خود را دارد.

به اين وسيله اعلام مى‏شود كه اظهارات مندرج در فرم پيشنهاد بيمه‏مقرون به صحت و منطبق با آخرين اطلاعات بيمه‏گذار است و موافقت مى‏شود كه اين فرم، اساس صدور بيمه‏نامه و جزء لاينفك آن قرارگيرد. بيمه‏گر متعهد است اطلاعات فوق را محرمانه تلقى كند (عبارت مندرج در انتهاى فرم پيشنهاد بيمه).